Rund 15 Tonnen medizinisches Cannabis lieferten Unternehmen vergangenes Jahr an deutsche Apotheken. Laut GAmSi setzten die GKV 2022 198 Millionen Euro brutto mit medizinischem Cannabis um, im ersten Quartal 2023 51 Millionen Euro – ein großer Teil der 15 Tonnen bleibt 2021 bei diesem Umsatz allerdings unberücksichtigt: In der Industrie vertritt man einhellig die Auffassung, dass der Anteil der Selbstzahler:innen stetig zunimmt. Auch in anderen Bereichen des Gesundheitswesens übernimmt die GKV keine oder nur Teile der Kosten: etwa bei Zähnen. Solange der Gesetzgeber den Genehmigungsvorbehalt von Cannabis nicht kippt, werden längst nicht alle Patient:innen, denen ihr Arzt oder ihre Ärztin medizinisches Cannabis verordnet, dieses auch von ihrer GKV erstattet bekommen. Nur 60 Prozent der Anträge sollen die GKV in etwa erstatten. Stellt sich die Frage, ob ähnlich wie im Fall von Zähnen, auch bei Cannabis eine private Zusatzversicherung eine effektive Alternative darstellen kann? Ein Modell, dass Klaus-Jürgen Preuss propagiert.
krautinvest.de: Die GKV-Krankenkassen genehmigen rund 60 Prozent der Anträge auf Kostenübernahme. Aber auch ohne GKV-Kostenübernahme können Patient:innen mit einem privaten BtM-Rezept für medizinisches Cannabis vom Arzt oder Ärztin medizinisches Cannabis erhalten. Ist dies – auch wenn Cannabis zukünftig nicht mehr als Betäubungsmittel eingestuft wird – nicht ein Widerspruch als solches: Die Verordnung eines BtM-Rezeptes ist zulässig, die GKV kann aber die Kostenübernahme ablehnen?
Klaus-Jürgen Preuss: Nein, es gibt viele Produkte und Leistungen in der GKV, die verordnungsfähig sind. Damit ist allerdings keineswegs die zeitgleiche Erstattung gewährleistet. Die Erstattung von Leistungen und Produkten in der gesetzlichen Krankenversicherung richtet sich nach dem Leistungskatalog und der wird im Wesentlichen durch den G-BA definiert. Bezüglich der Erstattungsfähigkeit von Cannabis-Rezepturen und Fertigarzneimitteln gelten sehr differenzierte Regelungen. Cannabis-Fertigarzneimittel mit einer arzneimittelrechtlichen Zulassung nach § 21 AMG werden in den belegten Indikationen durch die GKV-Kassen erstattet, der off-Label-Use hingegen nicht oder nur nach Antrag bei der zuständigen Kasse. Cannabis-Rezepturen werden nur nach Antragstellung bei der zuständigen GKV-Krankenkasse erstattet und daran hat oder besser wird sich auch mit dem CanMedG nichts ändern. Hingegen wird die Verordnung durch die Herausnahme aus dem Betäubungsmittelgesetz vereinfacht, diese ist dann auf einem normalem Kassenrezept möglich, allerdings nicht die automatische Erstattungsfähigkeit.
krautinvest.de: Das heißt, Änderungen sind nicht erforderlich?
Klaus-Jürgen Preuss: Es scheint hier ein gewisser Widerspruch zu bestehen. Dieser ergibt sich aus der Art und Weise, wie das Gesundheitssystem und die Kostenübernahme für medizinisches Cannabis in Deutschland geregelt ist. Ärzte können BtM-Rezepte für medizinisches Cannabis ausstellen, wenn sie der Meinung sind, dass es für eine bestimmte medizinische Indikation geeignet ist. Dies basiert auf der medizinischen Einschätzung des Arztes über den möglichen Nutzen für den Patienten.
Auf der anderen Seite entscheidet die GKV über die Kostenübernahme von Medikamenten und Therapien. Hierbei spielen ökonomische, soziale und gesundheitspolitische Faktoren eine Rolle. Hier gilt als oberste Regel das Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 SGB V: ‘Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.’ Die GKV kann die Kostenübernahme von medizinischem Cannabis also ablehnen, wenn sie der Meinung ist, dass die Evidenz für die Wirksamkeit nicht ausreichend ist oder die Kosten im Verhältnis zum Nutzen zu hoch sind.
Der Widerspruch entsteht also, weil die medizinische Entscheidung, ob medizinisches Cannabis verschrieben werden soll, von der Frage der Kostenübernahme getrennt ist. Ein Arzt kann das Medikament als medizinisch notwendig erachten und ein Rezept ausstellen, während die GKV aufgrund ihrer eigenen Kriterien die Kostenübernahme ablehnen kann.
“Widersprüche in Gesundheitssystemen spiegeln die Spannung zwischen medizinischer Notwendigkeit, finanzieller Machbarkeit und regulatorischen Überlegungen wider”
krautinvest.de: Also ein üblicher Vorgang…
Es ist wichtig anzumerken, dass solche Widersprüche in Gesundheitssystemen nicht ungewöhnlich sind. Sie spiegeln oft die Spannung zwischen medizinischer Notwendigkeit, finanzieller Machbarkeit und regulatorischen Überlegungen wider. In einigen Fällen können diese Widersprüche zu Herausforderungen für Patienten führen, die auf eine bestimmte Behandlung angewiesen sind, aber Schwierigkeiten haben, die Kosten zu tragen, wenn die GKV die Kostenübernahme ablehnt.
krautinvest.de: Wie viele der von den GKV abgelehnten Patient:innen versorgen sich als Selbstzahler:innen in der Apotheke?
Klaus-Jürgen Preuss: Darüber gibt es keine eindeutige Datenlage. Nach Datenerhebungen des etablierten Dienstleisters der Insight-Health/Compu-Group ist der Anteil sehr hoch, geschätzt mehr als 50 Prozent. Zudem werden durch die Cannabisfirmen aktuell sehr viele neue Cannabisblüten in den deutschen Markt eingeführt, was einen deutlichen Preisverfall pro Gramm verursacht. Die Patienten oder auch eben mögliche Freizeitkonsumenten haben daher Zugang zu qualitativ hochwertigen Blütensorten zu akzeptablen Preisen über die Apotheken. Der anhaltende Trend zu Cannabisblüten mit einem THC-Gehalt über 20% unterstreicht den vermuteten vorwiegenden ‘recreational Use’. Wie das CanMedG von unserem Gesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach unter diesen Bedingungen den Schwarzmarkt zurückdrängen will erschließt sich mir nicht.
krautinvest.de: Wie sieht es im PKV-Bereich aus? Wie viele der privaten Krankenkassen erstatten aktuell die Kosten für die Cannabis-Therapie?
Klaus-Jürgen Preuss: Auch über diesen Sachverhalt gibt es keine transparente Datenlage. Der PKV-Verband könnte diese Daten liefern, tut es aber nicht. Aus Gesprächen mit einzelnen großen PKV-Unternehmen wissen wir, dass die Cannabis-Erstattung nicht zu den dringendsten und bedrohlichen Herausforderungen der PKV-Versicherungen gehört. Man kann davon ausgehen, dass aktuell auch Cannabis-Rezepturen überwiegend erstattet werden. Für die Zukunft und bei steigenden Ausgaben insbesondere für Cannabis-Rezepturen dürfte sich das Erstattungsverhalten dann deutlich restriktiver gestalten.
krautinvest.de: Das führt uns zu deinem aktuellen Vorhaben. Du liebäugelst mit der Idee einer privaten Zusatzversicherung: Diese würde aber wahrscheinlich ohnehin nur von Patient:innen abgeschlossen werden, die medizinisches Cannabis verordnet bekommen wollen – sprich: Der Versicherungsfall tritt wahrscheinlich bei den aller meisten Versicherten einer solchen Zusatzversicherung ein. Und das Monat für Monat. Wie kann eine solche Versicherung trotzdem wirtschaftlich agieren?
Klaus-Jürgen Preuss: Diese Annahme könnte von einem Versicherungsaktuar stammen, denn dieser Berufsstand ist sehr vorsichtig und rechnet immer mit dem Schlimmsten. ‘Das ist dann so ähnlich wie brennende Häuser zu versichern.’ Aber meine Erfahrungen mit ähnlichen ‘gemanagten’ Produkten in der PKV haben diese Befürchtung klar widerlegt. Zudem sind in der privaten Cannabisversicherung unterschiedliche Instrumente eingebaut, die eine ausufernde Leistung begrenzen.
Die Frage der Wirtschaftlichkeit von Versicherungen, insbesondere von Zusatzversicherungen, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Trotz eines hohen Potentials der Inanspruchnahme gibt es Möglichkeiten, die Versorgung zu steuern, um so wirtschaftlich zu agieren.
“Kosten für medizinisches Cannabis über die Prämien verteilen”
krautinvest.de: Wie sehen diese aus?
Klaus-Jürgen Preuss: Der erste Ansatzpunkt ist die Prämienkalkulation. Diese wird auf Basis von statistischen Daten, Erfahrungswerten und Risikoanalysen entwickelt. Wenn die Versicherung eine ausreichend große Versichertengruppe hat, kann sie die potenziellen Kosten für medizinisches Cannabis über die Prämien verteilen. Eine genaue Analyse der erwarteten Kosten im Verhältnis zur Versichertenzahl ist hierbei entscheidend. Außerdem können unterschiedliche Leistungspakete angeboten werden, welche unterschiedliche Prämien beinhalten.
Ein weiterer wichtiger Punkt in der Kalkulation ist der Selbstbehalt bzw. die Begrenzung der Leistungsausgaben. Die Versicherung könnte bestimmte Eigenbeteiligungen (Selbstbehalte) festlegen oder Leistungsobergrenzen einführen, um die Kosten zu begrenzen. Dies könnte die finanzielle Belastung der Versicherung reduzieren und dennoch den Versicherungsnehmern die Möglichkeit bieten, von der Versicherung zu profitieren.
krautinvest.de: Werden diese Maßnahmen ausreichen?
Klaus-Jürgen Preuss: Wirklich entscheidend ist die Leistungssteuerung. Wir planen hier mit der Entwicklung eines exklusiven Provider-Netzwerks. Dadurch besteht die Möglichkeit der Steuerung der Versicherten zu den ausgewählten Partnern. Es können dadurch bessere Konditionen ausgehandelt werden und es wird sichergestellt, dass die Prüfung der medizinischen Indikation und die Verschreibungsrichtlinien eingehalten werden.
Über das eigentliche Versicherungsangebot hinaus ist auch eine Network-Card-Cannabis (NCC) geplant. Diese fungiert wie eine Art Schutzbrief, die man normalerweise im Bereich KfZ kennt. Diese Network-Card Cannabis (NCC) kann entweder in Kombination mit der privaten Zusatzversicherung oder ohne diese erworben werden. Durch die NCC wird es ermöglicht, dass die Vorteile aus dem Provider-Netzwerk genutzt werden können und so Leistungen zu besseren Konditionen angeboten werden können.
krautinvest.de: Wie viele Sorten medizinisches Cannabis müsste eine solche Zusatzversicherung abdecken, damit der Arzt oder die Ärztin immer noch genug Spielraum hat, die ihres oder seines Erachtens für die Therapie erforderliche Sorte auch verordnen zu können?
Klaus-Jürgen Preuss: Es geht bei der Privaten Zusatzversicherung zur Cannabistherapie nicht um vorrangig Cannabisblüten. Sondern sie umfasst alle Produktbereiche der Cannabistherapie sowie weitere medizinische und Services-Leistungen, also ebenso Cannabisextrakte, Dronabinol und in ausgewählten Konstellationen auch Fertigarzneimittel auf Cannabisbasis wie Sativex und andere. In der privaten Cannabis-Zusatzversicherung werden keine Produkte per se ausge-schlossen, sondern die Erstattung richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit sowie in der Höhe der Erstattung nach dem gewählten Tarif und dem Bezugsort, d.h. eine höhere Erstattung bei Netzwerkpartnern. Mit der die Private Cannabis Zusatzversicherung begleitenden Network-Card können sich die Patienten zudem bei ausgewählten Netzwerk-Partnern Cannabisprodukte mit deutlichen Preisvorteilen einkaufen
“Zum Trio Sativex, Canames und Epidylolex ist in den letzten Jahren nichts an neuen Fertigprodukten hinzugekommen”
krautinvest.de: Bewegt sich der Markt nicht ohnehin Richtung Extrakte und Fertigarzneimittel?
Klaus-Jürgen Preuss: Das ist die Hoffnung des BfArMs und auch weiterer regulatorischer Institutionen wie beispielsweise des G-BA. Wenn wir allerdings die Zulassungssituation von nach dem Arzneimittelgesetz zugelassenen Arzneimitteln auf Cannabinoidbasis betrachten, so ist zu dem Trio Sativex, Canames und Epidylolex in den letzten Jahren nichts an neuen Fertigprodukten hinzugekommen. Das mag unterschiedliche Gründe haben, die hier nicht alle diskutiert werden können. Allerdings wird immer noch verkannt, dass eine Cannabistherapie überwiegend auf die Beseitigung von den Patienten belastenden Symptomen abzielt. Eine kurative Wirkung hingegen haben Cannabis-Arzneimittel nur in seltenen Fällen und das macht Probleme mit den geltenden Mechanismen für eine erfolgreiche Arzneimittelzulassung. Also, ja den Fertigarzneimitteln wird die Zukunft gehören und auch die Erstattungssicherheit durch die Kostenträger, aber es wird nicht so schnell gehen wie sich das manche Gallionsfiguren der Cannabisszene gerne gewünscht haben.
krautinvest.de: Wie ist es mit Extrakten?
Cannabis-Extrakte sind sowohl für die Kostenträger als auch die KVen in ihren aktuellen Empfehlungen die Cannabisrezepturarzneimittel der Wahl. Der Uptake nach Marktanteilen nimmt inzwischen auch deutlich zu. Cannabis-Extrakten und insbesondere Cannabis-Extrakten mit einem genuinem Terpenspektrum, also echten Vollspektrumextrakten, und nur hier können wir eine Entourage Effekt erwarten, wird die Zukunft gehören. Das Ausgangsmaterial für die Cannabis-Extrakte sollte darüber hinaus noch auf der Basis von single Strain Cannabisblüten generiert werden.
krautinvest.de: Du vergleichst die von dir anvisierte private Zusatzversicherung mit einer Zahnzusatzversicherung. Auch in einer Zahnzusatzversicherung würden sich die Erstattungsleistungen verbessern, wenn man sich als Versicherungsnehmer durch definierte Partner-Zahnärzte behandeln lässt und/oder einen fälligen Zahnersatz über vertraglich gebundene Partner-labore anfertigen lässt. Bedeutet dies für eure geplante Zusatzversicherung, dass ihr nur mit bestimmten Ärzten und Produktpartnern zusammenarbeiten wollt?
Klaus-Jürgen Preuss: Ja und nein. Grundsätzlich arbeiten wir mit allen Ärzten und Apotheken zusammen, denn wir haben einen klar nationalen Anspruch mit der Cannabis-Zusatzversicherung Relax. Allerdings empfehlen wir unseren Versicherungsnehmern, die Behandlung und auch den Bezug der verordneten Cannabisarzneimittel bevorzugt über unsere Netzwerk-Partner zu realisieren. Das generiert Vorteile für beide Seiten. Schnellere Termine, geprüfte Qualität in der Cannabisbehandlung, umfangreicheres Leistungsportfolio, schnellere Bereitstellung der Medikation und letztlich Kostenvorteile.
krautinvest.de: Zurück zum brennenden Haus… Bei Zahnzusatzversicherungen ist allerdings ungewiss, ob eine Behandlung erforderlich wird. Wer eine Cannabis-Zusatzversicherung abschließen will, wird aber höchst wahrscheinlich Cannabis-Patient. Welche Besonderheiten gibt es im Fall von Cannabis verglichen mit einer Zahnzusatzversicherung?
Klaus-Jürgen Preuss: Zahnzusatzversicherungen werden mit einer sehr ähnlichen Motivation wie eine Cannabis-Zusatzversicherung abgeschlossen. Also sind die Unterschiede im Grunde nicht so groß. Allerdings zielen Zahnzusatzversicherungen zumeist auf günstigeren Zahnersatz (Implantate) sowie auf eine vorsorgliche regelmäßige Zahnprophylaxe ab, sie sind eher Leistungsmodul fokussiert.
Die Private Cannabistherapie Zusatzversicherung Relax hingegen umfasst ein umfassendes Therapiekonzept und ist daher ein integrales mehr holistisches Versicherungsangebot.
krautinvest.de: In vielen Fällen sollen nicht die Gesamtkosten für Blüten und Therapie übernommen werden. Geplant ist wahrscheinlich, dass Relax erst einspringt, wenn die GKV Kosten nicht übernehmen? Sobald ein Arzt Cannabis verordnet hat, wird diese Leistung dann aber auch erstattet?
Klaus-Jürgen Preuss: Grundsätzlich bauen Private Zusatzversicherungen immer auf den Vorleistungen der GKV-Krankenkassen auf. Sie sind dafür konzipiert, eine Deckungslücke oder ggf. auch einen Leistungsausschluss zu überbrücken. So ist das auch bei Zusatzversicherung Relax.
Wenn ein Arzt Cannabisprodukte für einen Patienten mit der Zusatzversicherung Relax verordnet, so werden die Produkte prozentual gestaffelt, nach dem gewählten Tarif (Basis, Optimal oder Premium) erstattet.
krautinvest.de: Du hast es bereits angesprochen. Geplant ist die Cannabis-Zusatzversicherung als “gemanagte Versicherung” mit einem festen Produkt- und Service-Netzwerk. Was steckt dahinter?
Klaus-Jürgen Preuss: Das ist genau der Kernpunkt, denn es handelt sich im Kern um zwei Produkte. Zum einen die Private Zusatzversicherung zur Cannabistherapie Relax und zum anderen um die Network Card für den Zugang zu Leistungen aus dem vertraglich gebundenen Partnernetzwerk. Man kann die Produkte gemeinsam erwerben, Relax + NCC, also die Network Card Cannabis.
Aber auch der Erwerb der NCC ist als einzelnes Produkt möglich, ohne zugleich die Private Zusatzversicherung Relax abzuschließen. Das ist ein Angebot vor allem für mögliche recreational User von Cannabis, die von der Zusatzversicherung per Definitionem ausgeschlossen sind. Diese Gruppe profitiert dann von den Einkaufsvorteilen der Netzwerkpartner und hat Zugang zu qualitativ hochwertigen Cannabisprodukten zu akzeptablen Preisen.
“Die zunehmenden Leistungseinschränkungen durch die Krankenkassen zur Cannabistherapie eröffnet die Möglichkeit eine Antwort zu finden”
krautinvest.de: Du hast bereits im Vorfeld Zusatzversicherungen entwickelt und auf den Markt gebracht. Wie viel Anklang haben diese gefunden?
Klaus-Jürgen Preuss: Während meiner sechsjährigen Tätigkeit für die DKV in Köln habe ich mehrere gemanagte Versicherungsprodukte maßgeblich konzipiert, die bis heute beworben und gezeichnet werden. Optimed ein Produkt mit umfangreichen Vorsorgeleistungen, die die GKV oftmals nicht übernimmt. Best Care® ist ein Produkt welches im Falle einer lebensbedrohlichen Erkrankung den schnellen Zugang zu den besten Spezialisten in Deutschland und eine qualifizierte Zweitmeinung anbietet oder beispielsweise Optident, ein Zahnprophylaxe Produkt, das über das DKV-Netzwerk Godentis mit circa 400 Partnerzahnärzten angeboten wird. Bei allen genannten Produkten ist die Steuerung zu den Netzwerkpartnern ein Schlüsselelement. Zudem sind alle Produkte aus Sicht der DKV nach mehr als 20 Jahren im Markt bis heute rentabel.
krautinvest.de: Zu welchem Schluss kommst du nach diesen ausführlichen Überlegungen?
Klaus-Jürgen Preuss: Der Cannabismarkt ist besonders und in vielen Facetten unterscheidet er sich von ‘klassischen’ Pharmamärkten. Die Anreizstrukturen und die Herausforderungen für Versicherte und Krankenkassen sind aber identisch zu denen in anderen Versorgungsbereichen. Die zunehmenden Leistungseinschränkungen durch die Krankenkassen und auch der teilweise Ausschluss von Leistungen zur Cannabistherapie eröffnet die Möglichkeit auf diese Lücken in der Versorgung eine Antwort zu finden, nämlich die Einführung einer Privaten Zusatzversicherung zur Cannabistherapie.
Über Dr. med. Klaus-Jürgen Preuß
Der Arzt und Apotheker-Assistent Klaus-Jürgen Preuß besetzt seit 50 Jahre im Gesundheitswesen Führungspositionen bei Ciba-Geigy, Nattermann, Bayer, Rhone-Poulenc-Rohrer, ReSound, DKV/ERGO und dem IGES-Institut. Auslandserfahrungen sammelte er in den USA, Italien und Österreich. Seit 2006 ist er geschäftsführender Gesellschafter der EPC HealthCare GmbH in Hamburg / Bremen. Die EPC HealthCare ist auf die Themenfelder Market Access, Reimbursement, Rabattverträge, Biosimilars, Cannabis und weitere aktuelle Themen im Gesundheitssektor spezialisiert und hat inzwischen an mehr als 200 Verträgen mitgewirkt. Vertragspartner waren dabei Firmen wie Aptalis, Abbvie, Allergan, Merz, Nordmark, Ferring und mehrere Generika-Firmen. Neben den aktuell in der Cannabis-Branche üblichen Open-House-Rabattverträgen hat Preuß an 1-Partner Exklusivverträge und auch an 2- bis 3-Partner semi-exklusive Verträgen mitgewirkt, sowie wenige Bridging-Verträge mitgestaltet, das heißt vor Patentablauf und innovative Vertragsmodelle.