Ist Cannabis als Therapie-Option in deutschen Arztpraxen angekommen?

by Astrid Hahner

Prof. Dr. med. Matthias Karst zieht in unserem Interview ein Resümee 

Seit 2017 können Ärzt:innen in Deutschland Cannabis-basierte Arzneimittel therapeutisch einsetzen, doch es herrscht nach wie vor Verunsicherung bezüglich der Indikationsfelder, der Verschreibungsmodalitäten und der Frage, wer letztlich für die Kosten der Therapie aufkommt. Es fehlt vor allem an geeigneten Fortbildungen für die Behandler und klaren, praktikablen Rahmenbedingungen, welche sich am Wohle der Patient:innen orientieren. 

In Berlin haben Ärzt:innen vom 10. bis 11. Juni 2022 Gelegenheit, sich beim 3. Medicinal Cannabis Congress (MCC) mit Fachkollegen dazu auszutauschen – die Hybrid-Veranstaltung ist von der Berliner Landesärztekammer mit 12 CME Fortbildungspunkten anerkannt. krautinvest.de Leser erhalten über diesen Vorzugslink für die Registrierung eine 10% Ermäßigung;  Rabatt-Code 10MCC22. 

Wir haben uns für unsere Leser bereits im Vorfeld mit einem der hochkarätigen Referenten unterhalten:

krautinvest.de: Wo sehen Sie im aktuellen System die größten Herausforderungen für Ärzt:innen und Patient:innen?

Prof. Dr. Matthias Karst: Cannabisbasierte Arzneimittel (CBA) sind komplex, was einerseits auf die pleiotropen Effekte und andererseits auf das Zusammenspiel der einzelnen in den Blüten oder Extrakten enthaltenen Phytocannabinoide, Terpene und Flavonoide zurückgeführt werden kann. Außerdem hängen Wirkungen und Störwirkungen auch von der Art der Aufnahme ab. Vor diesem Hintergrund spielen die Erfahrungen der verschreibenden Ärzt:innen und der Patient:innen eine wichtige Rolle. Es gibt Hinweise, dass bei bestimmten Symptomen und Personen spezifische CBA-Mischungen und Zubereitungen jeweils anderen überlegen sind (sowohl in Bezug auf Wirkung als auch auf Verträglichkeit). Insofern bietet die Therapie mit CBA eine Möglichkeit für die immer wieder propagierte und teilweise angewendete personalisierte Medizin. Meist fehlende Angaben zum „Fingerprint“ des jeweiligen Produkts und das aktuelle Antragsverfahren behindern hier die Ausschöpfung dieser Möglichkeiten.

Auf der regulatorischen Ebene ergeben sich weitere Herausforderung durch die Beendigung der Begleiterhebung und die Frage, was der GBA aus den Ergebnissen der Begleiterhebung für Schlussfolgerungen zieht, zumal die meisten Produkte formal als Rezepturarzneimittel betrachtet werden.

Sollte es zu einer wie auch immer gearteten Freigabe von Cannabis in Deutschland kommen, könnten sich daraus auch Wechselwirkungen mit der Verordnungsmöglichkeit von medizinischem Cannabis ergeben, z.B. indem die Hürden für die medizinische Anwendung von CBA wieder zunehmen oder die Verordnungsmöglichkeiten eingeschränkt werden.

krautinvest.de: Wie hoch ist die Akzeptanz der CBA Therapie bei Ärzt:innen? Was sollte mehr passieren, um die Akzeptanz zu erhöhen?

Prof. Dr. Matthias Karst: Mangelnde Kenntnisse und die damit verbundenen Unsicherheiten und Vorbehalte, bürokratischer Aufwand, Angst vor Regressen und eine 40%-Wahrscheinlichkeit, dass ein Antrag auf Kostenübernahme von den Kostenträgern abgelehnt wird, können als Gründe angenommen werden, dass die Akzeptanz der CBA-Therapie in der Ärzteschaft insgesamt gering ist. Die Fachgruppe, die am ehesten geneigt ist, sich mit dem Thema aktiv auseinanderzusetzen, sind die hoch spezialisierten Schmerztherapeuten. Davon gibt es aber nur ca. 1000 Personen in ganz Deutschland und die sehen auch nur ca. 2% der Patienten mit chronischen Schmerzen. 28% dieser Patienten werden von den Allgemeinärzten und 70% von den Orthopäden gesehen. Diese Fachgruppen verschreiben wesentlich seltener CBA. Die Daten der Begleiterhebung haben gezeigt, dass in der Allgemeinmedizin am häufigsten Cannabisblüten verordnet werden. Das verwundert einigermaßen, da weltweit Patienten eher andere Zubereitungen bevorzugen. Als Ursachen hierfür könnten Mangel an Kenntnissen und an Zeit eine Rolle spielen.

Eine Reduktion der bürokratischen Hürden bei gleichzeitiger Verbesserung des Kenntnisstandes halte ich hier für wesentlich. Es ist auch diskutiert worden, eine Fachkunde für die CBA-Therapie zu schaffen, die dann nachgewiesen werden müsste, bevor verordnet werden darf.

krautinvest.de: Inwiefern gibt es ein Spannungsfeld der CBA Therapie und sozialmedizinischen Anforderungen? Wie zeigt sich dieses Spannungsfeld in der ärztlichen Praxis/Behandlung? Wie kann dieses Spannungsfeld gelöst werden?

Prof. Dr. Matthias Karst: Gut, darüber ist schon einiges gesagt worden. Das Spannungsfeld zeigt sich z.B. in den immer noch relativ hohen Ablehnungsquoten der Anträge auf Kostenübernahme. Von einer Zurückweisung „in Ausnahmefällen“, wie es im Gesetz heißt, kann bei ca. 40% Ablehnungsquote nicht die Rede sein und das, obwohl die Beantwortung der Begleitfragen zum Antrag mit der Zeit sicher routinierter und fundierter geworden ist. Meiner Beobachtung nach werden teilweise Ablehnungsgründe „konstruiert“, die an der individuellen Fragestellung vorbei gehen. Entweder kann/will der Patient dagegen keinen Widerspruch einlegen oder der Sachverhalt landet am Ende vor Gericht, was für die Patienten zermürbend ist, aber auch für die Ärzteschaft frustrierend, wodurch die Bereitschaft, zukünftige Anträge zu unterstützen, geschwächt wird.

Hinzu kommt, dass es weiterhin viele Lücken im Wissen um die CBA-Therapie gibt. Z.B. gibt es nur relativ wenig Daten in Bezug auf Wirksamkeit und Sicherheit in der Langzeitanwendung von CBA. Oder zur Frage, ob CBA in vielen Fällen nicht auch für eine temporäre, Kontext abhängige Therapie geeignet sind. In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu verstehen, dass CBA insbesondere in einer frühen Phase einer Erkrankung sinnvoll eingesetzt werden könnten. Hierzu sind aussagekräftige Studien nötig. Es fehlt auch weiterhin an Informationen darüber, welche Patienten und welche Störungsbilder am ehesten von einer CBA-Therapie profitieren. Leider hat dieses Spannungsfeld zwischen ärztlicher Behandlung und sozialmedizinischen Anforderungen nicht ausreichend Druck erzeugt, genau diese Fragen stringenter anzugehen, wie von manchen erhofft.

krautinvest.de: Welche Verantwortung sehen Sie beim Gesetzgeber? Was sollte dieser aktiv tun?

Prof. Dr. Matthias Karst: Der Gesetzgeber hat die Begleiterhebung initiiert, was sicher gewisse Erkenntnisse ergeben hat und noch ergibt.  Jenseits davon könnte ich mir vorstellen, dass wissenschaftliche IIT- (Investigator Initiated Trial) Untersuchungen mehr von der Seite des Gesetzgebers unterstützt werden, z.B. um genauer die o.g. Fragestellungen anzugehen. Auf der regulatorischen Ebene würde ich mir wünschen, dass Maßnahmen ergriffen würden, die den Möglichkeiten von Rezepturarzneimitteln mehr Raum geben würden. Auf der Ebene der Verordnung von CBA würde ich mir eine Vereinfachung des Verfahrens wünschen ggf. in Verbindung mit einer speziellen Fachkunde. Zudem erscheinen mir die Rahmenbedingungen in Bezug auf die Definitionen Rezepturarzneimittel versus Fertigarzneimittel veränderungswürdig zu sein.

krautinvest.de: Welche Verantwortung sehen Sie bei den Versicherungen? Was sollte hier verbessert werden, besonders in Bezug auf sozialmedizinische Aspekte.

Prof. Dr. Matthias Karst: Der wichtigste Aspekt erscheint mir hier, solange das Antragsverfahren fortbesteht, im Falle der Kostenübernahme grundsätzlich die Bewilligung für jede CBA-Zubereitung auszusprechen, da zu Beginn einer Behandlung unklar ist, welches CBA im individuellen Einzelfall am besten geeignet ist und es die Möglichkeit geben sollte, bei Bedarf eine CBA-Rotation vorzunehmen, wenn dies klinisch notwendig ist. Nur so kann eine Aussage getroffen werden, ob CBA im Einzelfall hilfreich sind. Darüber hinaus halte ich es für wichtig, CBA extrabudgetär zu betrachten, da die Kostensituation in vielerlei Hinsicht unübersichtlich ist und je nach Betrachtung mit unterschiedlichem Maß gemessen wird (z.B. Orientierung an der Höchstverschreibungsmenge eines Produkts versus an dem Preis THC pro Milligramm). Grundsätzlich wäre es wünschenswert, die Versicherungen und den MDK, von der Aufgabe der Kostenübernahmebewilligung zu entlasten. Hierzu sind abgestufte Konzepte denkbar, in denen verschiedene Bausteine ineinandergreifen, wie z.B. Indikation, Fachkunde und Probebehandlung. 

Über Prof. Dr. Matthias Karst:
Professor Dr. Karst ist Professor für Schmerzmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover (von 2002 bis 2008). Seit 2007 ist er Leiter der Schmerzklinik an der Medizinischen Hochschule Hannover. Darüber hinaus ist er Absolvent der Medizinischen Fakultät der Universität Tübingen (cum laude), mit Promotion und Dissertation an der Abteilung für Mikrobiologie und Umweltmedizin der Universität Tübingen (Abschluss mit magna cum laude). Danach folgten Praktika in der Chirurgie an der Lousiana State University (USA) und in der Inneren Medizin in der Abteilung für Gastroenterologie des Städtischen Krankenhauses in Bad Cannstatt/Stuttgart. Sein Abschluss der Facharztausbildung in Anästhesiologie erfolgte an der Medizinischen Hochschule Hannover, ebenso seine Facharztausbildung in Intensivmedizin, Schmerzmedizin, Psychotherapie, Alternativmedizin und Palliativmedizin. Er hat einen Ph.D. („Habilitation“) in klinischen Wissenschaften.

Derzeit zertifiziert in Anästhesiologie, Schmerzmedizin, Psychotherapie, Akupunktur und Palliativmedizin. Forschung in einer Vielzahl von Bereichen, hauptsächlich in der Schmerzmedizin (einschließlich Cannabinoid-Forschung), Psychosomatik und CAM. Über 100 Manuskripte in von Experten begutachteten Fachzeitschriften (siehe z. B. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Karst+M) und Lehrbüchern. Engagiert sich als Allgemeinmediziner für die German Doctors e.V. in San Salvador, El Salvador. Gutachter für verschiedene Zeitschriften, z.B. JAMA, Neurology, Psychopharmacology, Eur J Pain etc.

Prof. Dr. Karst ist live zum Thema “Spannungsfeld der CBA Therapie und sozialmedizinischer Anforderungen” am Samstag, den 11. Juni 2022 um 15:15 Uhr zu sehen.

Transparenzhinweis: Dieser Artikel ist als ein ‘sponsored article’ Teil einer Medienpartnerschaft des  MCC 2022 mit krautinvest.de. Sowohl Sponsoren als auch Werbekunden haben keinen Einfluss auf die Inhalte unseres Informationsportals. 

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Bildquellen

  • Karst: K.I.T. Group

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