Medizinische Cannabis-Extrakte können, anders als Cannabis-Blüten aus der Apotheke, genau wie viele andere Medikamente als Tropfen oral appliziert werden. Das wiederum erhöht die Akzeptanz beim medizinischen Personal, das Cannabis-Blüten oft noch skeptisch beäugt. Einige Cannabis-Extrakte können auch verdampft werden. Die Gefahr, dass Cannabis-Patienten:innen Extrakte verbrennen oder mit Tabak mischen, ist sehr gering und die Herstellung eines standardisierten Medikaments ist weitaus einfacher als bei der Verwendung von Cannabisblüten.
Ein Blick auf diese Zahlen des BfArM legt nahe, dass die Nachfrage nach Blüten ungleich höher ist. Angesichts der Vehemenz, mit der die Politik einst versucht hatte, Cannabis-Extrakten den Vorzug vor den ungeliebten Blüten zu geben, steigen die Importzahlen von Cannabis-Blüten seit Jahren kontinuierlich. Denn während es Sativex und Dronabinol schon seit über zehn Jahren ohne politischen Widerstand auf Rezept gibt, mussten Cannabis-Patienten:innen den Zugang zu Blüten in vielen Verfahren einklagen.
Die Verordnungszahlen und der Apothekeneinkauf
Auch wenn einige Kassen die Zahl der Verordnungen von Blüten und Extrakten als Vergleichsgrundlage beider Cannabis-Medikamente heranziehen, sagt diese wenig über die wirklich verordnete Menge aus. So schlägt ein Patient:in, der vier Sorten Blüten erhält, mit vier Verordnungen in dieser Statistik zu Buche. Ein Patient:in, der die gleiche Menge Cannabis in Form einer Sorte erhält, wird nur als eine Verordnung gezählt.
Mehr Erkenntnisse liefern die Apothekeneinkaufszahlen von Insight Health, dem Datenexperten für den Gesundheitsmarkt. Demnach kauften deutsche Apotheken 2017 456 Kilogramm Cannabis-Blüten, 2020 stieg das Volumen auf knapp 5,7 Tonnen. Zum Vergleich: 2017 kauften Apotheken 4,8 Liter Cannabis-Extrakte, 2020 über 1.300 Liter. Im Falle von Dronabinol stiegen die eingekauften Mengen von 68,7 (2017) auf knapp 189 (2020), bei Fertigarzneimitteln von 50,5 (2017) auf rund 103 (2020) Einheiten.
Geht man von 25 mg THC in 100 ml Extrakten aus, erhielten Apotheken 2020 auf diesem Wege 325 Kilogramm THC. Legt man analog bei Blüten 20%-THC zugrunde, kommt man im gleichen Zeitraum auf 1,14 Tonnen THC.
Auch beziehen viele Cannabis-Patienten:innen nach vergeblichen Versuchen einer Kostenübernahme ihre Medizin über private Praxen. Hier scheinen Blüten den Löwenanteil der Verordnungen auszumachen, Statistiken zu dieser sehr verbreiteten Art der Cannabis-Therapie sind bislang ebenso Fehlanzeige wie eine Statistiken zur verordneten gesamtmenge Blüten und Extrakte.
Die Deckelung
Bei Vollextrakten und Sativex-Spray kann ein behandelnder Arzt maximal 1000 mg des Hauptwirkstoffs THC pro Patient:in und Monat verordnen, beim Monopräpaerat Dronabinol sind es nur 500mg THC.
Bei Blüten kann er das Einhundertfache, also 100.000 mg Blüten verordnen, unabhängig vom THC-Gehalt. Das wären bei der potentesten Sorte mit 25% entsprechend 25g bzw. 25.000 mg reines THC pro Monat. Höhere Verordnungen sind sowohl bei Extrakten als auch bei Blüten grundsätzlich möglich, müssen jedoch vom behandelten Arzt begründet und mit einem “A” gekennzeichnet werden.
Doch die durchschnittliche Verordnungsmenge bei Blüten ist viel niedriger. Sie beträgt derzeit 0,81 Gramm/Tag (Stand Februar 2021). Das heißt, der durchschnittliche Cannabis-Patient:in braucht, je nach Sorte, zwischen 125 und 200 mg THC pro Tag.
Wird die gleiche Wirkstoffmenge als Extrakt verordnet, entsprechen 125-200 mg THC 5-8 ml Dronabinol – und damit weitaus mehr als ein Arzt:in aufgrund der Deckelung überhaupt verschreiben darf. Patienten:innen, die mehr als 1000mg THC (das entspricht ungefähr fünf Gramm Cannabis aus der Apotheke) pro Monat brauchen, haben keine Alternative zur Therapie mit Blüten.
Zudem darf ein Vertragsarzt:in, dessen Patient:in eine bestimmte Sorte Cannabis von der Kasse bezahlt bekommt, nicht einfach so auf ein Extrakt umstellen. Dazu bedarf es eines Antrags mit detaillierter Begründung. Ist der dann abgeschickt, kommt das Kostenargument ins Spiel. Denn die Umstellung der Therapie von Blüten auf Extrakte steigert deren Kosten bei gleicher Wirkstoffmenge um das Fünf- bis Zehnfache.
Der Preis
Wie teuer eine Cannabis-Therapie schlussendlich ist, hängt also wesentlich vom Preis des Hauptwirkstoffs THC ab. In Form von Extrakten kosten 1000mg THC zwischen 436 und 2900 Euro. Klebt der Wirkstoff noch unverarbeitet an der Blüte, sind es zwischen 100 und 150 Euro. Zur Orientierung: 1000mg THC ist die Menge, die in fünf Gramm Cannabis mit einem Wirkstoffgehalt von 20% enthalten sind.
Geht man bei der durchschnittlichen Verordnung von 0,81g Cannabis-Blüten am Tag aus, ergibt sich folgendes Bild:
Die Therapie mit Blüten schlägt demnach bei einem Grammpreis von 20 Euro mit durchschnittlichen Kosten von rund 480 Euro im Monat zu Buche. Die gleiche Therapie mit Extrakten kostet etwa zwischen 2.150 und 6.000 Euro im Monat. Der zuständige Sachbearbeiter:in der Krankenkasse wird sich also allein schon aus wirtschaftlichen Gründen hüten, einem solchen Antrag zur Umstellung von Blüten auf Extrakte statt zu geben.
Da viele Anbieter von medizinischem Cannabis ihren Sitz in Kanada haben, könnte man meinen, dass die Diskrepanz zwischen dem kanadischen und dem deutschen Marktpreis nicht allzu hoch sein sollte. Doch anscheinend haben kanadische Hersteller wenig Bedenken, ihre Produkte hier annähernd für das Zehnfache zu verkaufen.
Manchmal hört man in diesem Zusammenhang, dass THC in Extrakten viel besser bioverfügbar und die Dosis deshalb viel geringer als bei der Inhaltion von Cannabis-Blüten sei. Doch dieser Mythos ist wissenschaftlich widerlegt. Die beste Bioverfügbarkeit von THC liegt beim Verdampfen vor, die Bioverfügbarkeit beim oralen Konsum ist nicht besser als beim Rauchen.
“Der Anteil der Dosis, der den Blutkreislauf erreicht, um die therapeutische Wirkung zu ermöglichen. Typischerweise haben intravenöse Injektionen (direkt in den Blutkreislauf) die größte Bioverfügbarkeit, gefolgt von Inhalation, sublingualen, bukkalen, oralmukosalen, rektalen und oralen und transdermalen Darreichungsformen (1).”
Deutsche Großhändler zahlen mehr als kanadische Patienten:innen
So zahlen kanadische Patienten:innen für 30ml des Vollspektrum-Extrakts „Tilray 25“ in Kanada 44 Euro. In Deutschland kosten 25ml des gleichen Medikaments 410 Euro, Händler zahlen immer noch rund 250 Euro pro Fläschchen. Umgerechnet auf 1000mg THC zahlen Patienten:innen mit 66 Euro in Kanada nur etwas mehr als 10% des deutschen Preises. Um diese Diskrepanz noch einmal zu verdeutlichen:
- 1000mg THC in Extraktform (Tilray Vollspektrum 25) kosten in Kanada 66 Euro.
- 1000mg THC in der europäischen Variante des Extrakts „Tilray 25“ kosten hier 546 Euro.
- 1000mg THC in Extraktform (Vollspektrum) kosten in Kanada, je nach Marke, zwischen 35 und 100, in Deutschland zwischen 436 und 864 Euro.
- 1000mg THC in Form von medizinischen Cannabisblüten kosten in Kanada im Schnitt 40 Euro (durchschnittlicher Preis hier 8 Euro/g).
- 1000mg THC in Form medizinischer Cannabisblüten kosten in Deutschland im Schnitt 100 Euro (20% THC bei 20 Euro/g)
- In den Niederlanden, die eine ähnliche Rechtslage wie in Deutschland herrscht kosten 1000mg THC in Form medizinischer Cannabisblüten gar nur 31 Euro.
Bei anderen Produkten wäre eine solche preisliche Diskrepanz auf drei Märkten mit ähnlichen Rahmenbedingen wohl nicht möglich. Doch die Preise für medizinisches Cannabis hängen weniger von den Produktionskosten und den wirtschaftlichen Rahmenbedingungen, denn von politischen Entscheidungen und Entscheidungsträgern ab. Wie sonst ist es zu erklären, dass deutsche Kassen und Patienten:innen für identische Produkte ein Vielfaches des kanadischen oder niederländischen Preises zahlen?
Bei Cannabis-Blüten lassen sich die Unterschiede gerade noch mit den verschiedenen Voraussetzungen in Kanada, Deutschland und den Niederlanden erklären. Cannabis-Blüten sind in deutschen Apotheken auch „nur“ 2-3 mal so teuer wie in Kanada oder den Niederlanden. Doch Extrakte wie das erwähnte Tilray-Vollspektrum Extrakt sprengen mit dem Faktor 9,3 (Kanada: 66 Euro, Deutschland 546,00) den Rahmen des Bezahlbaren und somit des Erträglichen.
Auch fallen Cannabis-Extrakte, anders als Blüten, nicht unter die im April 2020 eingeführte neue Preisregelung für Apotheken.
Sativex und Dronabinol als Preistreiber
Wer aber hat die kanadischen Hersteller auf die Idee gebracht, die Extrakte zu solch horrenden Preisen anzubieten? Schuld sind die hohen Entwicklungskosten für Dronabinol und Sativex. Die Entwicklung und Marktzulassung beider Produkte war extrem zeitaufwendig und teuer. Bei Sativex stand am Ende dieses über ein Jahrzehnt dauernden Prozesses zumindest eine EU-weite Zulassung als Fertigarzneimittel. Dronabinol hat es trotz intensiver Anstrengungen der Produzenten bisher nicht über den Status einer Rezeptursubstanz hinaus geschafft. Sowohl Bayer (Sativex) als auch Bionorica (ehemaliger Dronabinol-Produzent) haben dann versucht, diese hohen Unkosten über den Preis wieder wett zu machen. Doch mit dem Gesetz zur medizinischen Verwendung von Cannabis war es auf einmal möglich, Extrakte aus Kanada anzubieten, die aufgrund der relativ lockeren Bestimmungen bei der Zulassung neuer Cannabis-Medikamente dort um ein Vielfaches günstiger sind als Dronabinol oder Sativex in Deutschland.
Diese eigentlich glückliche Fügung wurde dann aber nicht genutzt, kanadische Preise als Gradmesser für den Einstieg in den deutschen Markt anzusehen. Kanadische Firmen orientierten sich einfach mal an den sprichwörtlichen Apothekenpreisen für medizinische Cannabis-Extrakte und entschlossen sich, verglichen mit Kanada, deutschen Patienten:innen die gleichen Extrakte für den 9,3 fachen Preis anzubieten.
- Derzeit liegt Tilray als erster Anbieter eines Vollspektrumextrakts mit 546,66 Euro/ 1000mg THC hier im preislichen Mittelfeld.
- Bei Sativex schlagen 1000mg THC mit 436,50 zu Buche, dafür gibt es zu den 1000mg THC noch 926mg CBD.
- Dronabinol ist reines THC , wird als Rezeptursubstanz von der Apotheke mit einem Trägerstoff wie zum Beispiel Sesam- oder MRT-Öl gemischt und kostet Kassenpatienten:innen 854,64 Euro pro 1000mg Wirkstoff.
Mittlerweile bieten einige andere Importeure wie Aurora, Pedanios oder Cannamedical auch etwas günstigere Extrakte an. Preislicher Gradmesser sind jedoch auch dort nicht der kanadische Markt, sondern die Hochpreis-Politik der ersten Produzenten von Cannabis-Extrakten für den deutschen Markt.
Wie teuer sollten Extrakte sein?
Nimmt man den Preis für medizinische Cannabis-Blüten als Grundlage für einen realistischen Extrakt-Preis, sollten 1000mg THC nicht mehr als 200 Euro kosten. Für 1000mg Extrakt braucht man circa fünf Gramm Cannabis. Die kosten, je nach Sorte, zwischen 100 und 125 Euro. Natürlich kostet die Extraktion als eine Art Veredelung noch einmal extra. In Kanada rechnet man deshalb, dass ein Gramm reines, medizinisches Extrakt ungefähr ein Drittel teuer sein muss als der unverarbeitete Wirkstoff in Form von medizinischen Blüten.
So gerechnet käme man in deutschen Apotheken auf einen Preis von 150-200 Euro für 1000mg THC in Form eines Vollspektrum-Extrakts. Das ist zwar immer noch etwas mehr als in Kanada, aber auch die Produktion und der Großhandel mit medizinischen Cannabisprodukten ist aufgrund der strengeren Kriterien und der gesetzlichen Preisvorgaben für Medikamente in Deutschland ohnehin kostenintensiver als in Kanada. Deshalb wird medizinisches Cannabis hier immer etwas teurer bleiben als dort, auch wenn es in auf der deutschen Preisskala derzeit noch sehr viel Luft nach unten gibt.
Speiseöl und Alkohol
Ein weiterer Punkt, weshalb Cannabis-Extrakte in Deutschland weniger beliebt als zum Beispiel bei kanadischen Patienten:innen sind, ist eine arzneimittelrechtliche Vorgabe in Deutschland. Anders als in Kanada dürfen Extrakte nicht in Reinform an Patienten:innen abgegeben werden, sondern müssen auf 25% Wirkstoffgehalt verdünnt sein. Das geschieht in den meisten Fällen mit MCT-Ölen oder auch mit Alkohol. In Öl gelöste Extrakte können nicht inhalativ appliziert werden, bei in Ethanol gelösten Extrakten muss der Alkohol zuerst umständlich und zeitaufwendig abdampfen, bevor das so entstandene Konzentrat nach ein paar Tagen mithilfe eines Vaporizers verdampft werden kann.
Chronische Schmerzpatienten:innen, die sowohl in Übersee wie auch hier die Mehrheit der Cannabis-Patienten:innen bilden, sind in den meisten Fällen jedoch auf einen unmittelbaren Wirkungseintritt angewiesen. Die zeitliche Verzögerung von 45-90 Minuten bei der oralen Applikation von Cannabis-Extrakten aus der Apotheke schreckt genau die Patienten:innen ab, die in Kanada medizinische Extrakte zum Verdampfen verschrieben bekommen.
Kurzum: In Deutschland gibt es keine Extrakte, die einfach, schnell und unkompliziert mit verdampft werden können.
Exkurs: Vollspektrum vs. Monosubstanz
Ein weiterer Aspekt sind andere Inhaltsstoffe wie Terpene und Cannabinoide im Cannabis. Die haben bei der Entwicklung von Dronabinol und Sativex vor 20 Jahren noch keine Rolle gespielt, sind jedoch heute ein unschlagbares Verkaufsargument. Das beweist die Entwicklung der Branche weltweit. Doch Dronabinol enthält keine Terpene mehr und bei Sativex werden diese durch die Zugabe von Minzöl überdeckt.
Auch die anderen Vollspektrum-Extrakte aus der Apotheke können nicht verdampft werden und somit auch nicht die intensiven Aromen entwickeln, für die sie in Übersee bekannt sind.
In der Form, in der Vollspektrumextrakte derzeit vorliegen, enthalten sie zwar die wertvollen Cannabinoide und Terpene, die einer Monosubstanz wie Dronabinol fehlen. Allerdings schmeckt und riecht man die Terpene aufgrund der Applikationsform und des Trägerstoffs nicht. Das ist zwar medizinisch zu vernachlässigen, aber süße Medizin schmeckt und verkauft sich trotzdem viel besser als bittere. Wer die Wahl zwischen einem Strawberry Lemon Gummibärchen mit exakt 10mg THC und ein paar Tropfen bitteren Vollspektrum-Extrakt mit der gleichen Wirkstoffmenge hat, überlegt nicht lange. In Deutschland darf Cannabis-Medizin eben nicht gut schmecken.
Der Ampel-Trick
Als sei es nicht schon genug, medizinische Cannabisprodukte aufgrund der komplexen Gesetzeslage viel teurer als in anderen Ländern mit ähnlichen Programmen zu machen, arbeiten die Krankenkassen seit zwei Jahren mit einer so genannten „Cannabis-Verordnungsampel”. Die soll Sachbearbeitern:innen, die Anträge auf die Kostenübernahme von Cannabis-Arzneien bearbeiten, eine Hilfestellung in Sachen Wirtschaftlichkeit geben. Auf dieser Liste werden Sativex und Dronabinol grün gekennzeichnet, weil die Therapiekosten geringer seien als die Therapie mit anderen Cannabis-Arzneien oder mit Blüten. Andere Vollextrakte sind gelb, Blüten sind rot (unwirtschaftlich) gekennzeichnet. Rechnet man zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit, wie bei Medikamenten üblich, den reinen Wirkstoffgehalt, sind Dronabinol und Sativex jedoch weitaus teurer als Blüten. Wie kann diese Ampel angesichts der zuvor beschriebenen Preisgestaltung solche Aussagen treffen?
Die Cannabis-Ampel geht bei Dronabinol und Sativex von den zuvor erwähnten Höchstverordnungen von 500mg (Dronabinol) und 1000mg (andere Extrakte) THC aus. Bei Blüten geht die Cannabis-Ampel von einer durchschnittlichen Verordnung von 15.000mg-22.000mg THC/Monat aus. 2017 setzt der Gesetzgeber die Höchstgrenze bei Cannabisblüten eintausend mal so hoch wie für Cannabis-Extrakte. Zwei Jahre später erklären die gesetzlichen Krankenkassen, eine Therapie mit Blüten als weniger wirtschaftlich, weil Mediziner hier bei der Verordnung keine Obergrenze haben, während sie bei Extrakten maximal 500mg (Dronabinol) oder 1000mg (andere Extrakte) verschreiben dürfen.
Gäbe es diese künstlich geschaffene Obergrenze für Extrakte nicht, fiele diese wirtschaftliche Schieflage eher ins Auge. Die Sonderstellung der Extrakte sorgt dafür, dass, anders als bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung anderer Medikamente, die teuersten Produkte von den Kassen als wirtschaftlich angesehen werden, während günstigere Varianten als unwirtschaftlich gelten.
Kritiker tauften 2017 das Gesetz entsprechend „Lex Sativex“. Denn ohne dieses Gesetzesdetail wären Extrakte zum aktuellen Preis gar nicht mehr konkurrenzfähig – oder aber der Wettbewerb zu Blüten hätte für einen marktüblichen Preis gesorgt.
- https://bedrocan.com/wp-content/uploads/a-primer_eine-einfhrung-in-medizinisches-cannabis_de_lr.pdf
Anmerkung der Redaktion: In einer vorherigen Version des Texts stand “Bei Blüten kann er das Einhundertfache, also 100.000mg verordnen. Das wären bei der potentesten Sorte mit 25% THC 400g Cannabisblüten pro Monat.” Dies ist falsch und wurde oben im Text entsprechend korrigiert.