Rabattverträge wirbeln die Cannabis-Branche durcheinander. Mehr Wettbewerb und günstigere Preise sind der Schlüssel für mehr Akzeptanz, sagen die einen; geht gar nicht im Fall von Cannabis, sagen die anderen. Für noch mehr Verwunderung sorgte die IKK Classic im Dezember: Kaum verkündet, kündigte sie die Rabattverträge mit Adrexpharma und Remexian Pharma auch schon wieder. Damit war das Thema aber keineswegs vom Tisch. Im Gegenteil: Immer mehr Gesetzliche Krankenkassen setzen auf Rabattverträge. Die Konsequenz für viele Händler von medizinischem Cannabis in Deutschland? Im Interview verrät uns Dr. Klaus-Jürgen Preuß – seines Zeichens Mediziner und Geschäftsführer der Unternehmensberatung EPC Healthcare –, wieso Rabattverträge Händler, die nicht über eine Herstellungserlaubnis nach § 13 AMG verfügen, in ernsthafte Schwierigkeiten bringen können und wieso Partner-Rabattverträge eine neue Epoche einleiten könnten.
Preuß berät bereits seit 2008 Unternehmen zu Rabattverträgen und anderen innovativen Vertragsabschlüssen – als Beispiele nennt er “Capitation, Cost- und Risk Sharing sowie P4P, also Pay for Performace”; 2008 publizierte EPC Healthcare unter seiner Federführung erstmalig ein Handbuch, das sich explizit mit verschiedenen Verträge auseinandersetzt. Sein Motto: “Rabatt ist halt einfach und für die innovativen Vertragsmodelle braucht man tiefer gehende Überlegungen und auch detaillierte Daten, beides war nicht gewollt respektive verfügbar.”
“Deutlicher Margenverfall“
krautinvest.de: Nach der Legalisierung von medizinischem Cannabis im März 2017 war die Versorgungslage von Engpässen geprägt. Anbieter diktierten die Preise. Einhalt gebot diesem die neue Preisregelung für Apotheken im Frühjahr 2020. Inzwischen positionieren sich immer mehr Großhändler über günstigere Preise. Erleben wir eine Phase des intensiveren Wettbewerbs im Markt für medizinisches Cannabis?
Klaus-Jürgen Preuß: Absolut und eigentlich zu früh für einen gerade neu entstehenden Markt. Rabattverträge gehören ursprünglich mehr an das Lebenszyklusende von Produkten, nämlich dann, wenn es einen generischen Wettbewerb gibt. Allerdings werden heute auch innovative und damit durch Patent geschützte Produkte bereits durch entsprechende Verträge rabattiert, dann kommen allerdings eher Risk- oder Cost-Sharing Verträge zum Zuge. Für die Einführung von hoch innovativen ATMPs scheinen sich hingegen P44-Verträge zu etablieren.
Durch die bereits deutlich zweitstelligen Rabattforderungen der Krankenkassen in den aktuellen Open-House-Verträgen im Cannabismarkt wird es, insbesondere für viele Trader im Cannabismarkt, zu einem deutlichen Margenverfall kommen, den man kaum kompensieren können wird. Voraussichtlich wird das zu einer ersten Konsolidierung der Anbieter, also Trader, beitragen.
krautinvest.de: Was bedeutet dies für den heimischen Anbau?
Wie die drei Gewinner – Aphria, Aurora und Demecan – der ersten Cannabis-Ausschreibung, bei einem Abnahmepreis von 2,30 Euro durch die Bundesopiumstelle in Rabattverträgen mithalten können, erschließt sich mir nicht. Da bleiben solide Zweifel, ob man hiermit überhaupt noch wirtschaftlich arbeiten kann.
“Gesetzliche Grundlage: nur Fertigarzneimittel und keine Rezepturprodukte rabattfähig”
krautinvest.de: Nun sehen verschiedene Anbieter wie geschildert im streng regulierten Markt für medizinisches Cannabis in Rabattverträgen zwar einen Weg, durch Preisvorteile Krankenkassen zu überzeugen. Kritiker sagen allerdings, das funktioniere bei Blüten als Naturprodukt nicht, weil jede Sorte, etwa aufgrund enthaltener Terpene, unterschiedlich sei und nicht ausgetauscht werden könne. Wie geeignet sind Rabattverträge im Falle von medizinischem Cannabis?
Klaus-Jürgen Preuß: Grundsätzlich lassen sich alle Produkte in entsprechende Rabattverträge pressen. Aber die gesetzliche Grundlage der § 130a SGB V Abs. 8 nennt nur Fertigarzneimittel und keine Rezepturprodukte als rabattfähig. Da darf man gespannt sein, wie das letztlich durch Juristen abschließend geregelt werden wird. Zum anderen wissen die Kassen genau, wie sie ihre Forderungen politisch durchsetzen können. Ein neuer Satz 8.b zum § 130 SGB V „gilt auch für Cannabinoide, Cannabisblüten, Cannabisextrakte und Dronabinol“ und schon ist Rechtssicherheit hergestellt. Zudem sind Cannabisblüten und -extrakte Wirkstoffgemische, die man nicht so einfach austauschen sollte. Gut auf einen spezifischen Cannabisextrakt eingestellte Patienten werden bei einer Umstellung auf ein ähnliches Extrakt mit zwar gleicher Relation der Leit-Cannabinoide (THC- zu CBD-Ratio) schnell wieder bei ihrem Arzt erscheinen und sich entweder über mangelnde Wirksamkeit und/oder Nebenwirkungen beklagen. Das kann und sollte nicht das Ziel von Rabattverträgen sein.
“Open House: jeder kann zu exakt den gleichen Bedingungen teilnehmen”
krautinvest.de: Trotz der offenen Fragen. Es haben bereits mehrere Anbieter mit verschiedenen Krankenkassen Verträge abgeschlossen. Wie unterscheiden sich die einzelnen Partnerschaften?
Klaus-Jürgen Preuß: Nicht wirklich in der Sache, denn die zur Zeit nur verfügbaren Open House Rabattverträge unterscheiden sich nicht für die einzelnen Teilnehmer, denn jeder – der die von den ausschreibenden Kassen geforderten Nachweise und Erklärungen beibringt – kann zu exakt den gleichen Bedingungen an einem Rabattvertrag teilnehmen. Es gibt keinerlei Absatzgarantie und mit der Zahl der Teilnehmer sinkt der mögliche Marktanteil, den es zu gewinnen gilt.
Was die Bedingungen anbetrifft, so werden durch die Krankenkassen umfangreiche Erklärungen und Nachweise gefordert. Auch eine Herstellungserlaubnis nach § 13 AMG ist eine notwendige Bedingung für die Teilnahme an einem Rabattvertrag. Aber genau diese haben viele Trader eben nicht. Daher wird es einen Kreis von Anbietern im Cannabismarkt geben, die gar nicht aktuell an den Rabattverträgen teilnehmen können.
Wenig erfreulich ist für die Markteilnehmer, dass bereits ein Teil der aktiven Rabattverträge mit einem PSR, also Preissicherungsrabatt, vorgesehen ist. Damit wird zumeist der Mittelpreis der drei günstigsten Anbieter als Ankerpreis festgelegt, auf den dann noch ein Basisrabatt zu zahlen ist.
Partner-Rabattverträge: “Rechnet sich das?”
krautinvest.de: Was könnte sich zukünftig ändern?
Klaus-Jürgen Preuß: Wenn die Kassen allerdings zukünftig 1- oder 2- bis 3-Partner-Rabattverträge ausschreiben sollten, dann wir das Spiel komplexer. Hier erhalten dann nur ein oder zwei oder drei Anbieter einen Zuschlag. Zugleich wird der dann geforderte Rabatt deutlich ansteigen. Für die Anbieter stellt sich dann die Gretchenfrage: Bis zu welchem Rabattsatz sollen sie noch einsteigen und rechnet sich das mit den möglichen Marktanteilsgewinnen? Das erfordert komplexe Simulationsmodelle und einen guten Schuss „Gambling Theory“, um hier erfolgreich abzuschneiden. Bei diesen exklusiven und semi-exklusiven Verträgen steigen auch die Lieferverpflichtungen und bei nicht Einhaltung derselben die damit einher gehende Vertragsstrafen.
Für Dronabinol als API besteht die nicht unrealistische Gefahr der Einführung eines Festbetrags durch die Kassen und das wo sich die Dronabinolpreise bereits heute im freien Fall befinden.
“Vermehrte Übernahmen, Marktaustritte, Allianzen”
krautinvest.de: Welche weiteren Möglichkeiten, haben Anbieter, um sich durch günstigere Preise im Wettbewerb durchzusetzen?
Klaus-Jürgen Preuß: Wenn der Preis das bestimmende Kriterium für eine Produktwahl ist, dann hat man meistens schon verloren. Die „Generisierung“ der drei wichtigsten Teilmärkte: Cannabisblüten, Cannabisextrakte und Extrakte ist bereits weit fortgeschritten. Die Cannabisfirmen haben es versäumt, ihre Produkte entsprechend wirksam zu profilieren und überzeugend zu positionieren. Wenn nichts für eine wirksame Differenzierung steht, dann bleibt der Preis!
Unglücklicherweise reflektieren die Cannabisblütenpreise auch in keiner Weise die Konzentration der Leit-Cannabinoide. Das ist bei den Extrakten etwas besser, denn hier gibt es einen Preis-Wirkstärken-Relation.
Was bleibt, wenn auch die großen drei Ersatzkassen, also TK, BEK und DAK, sowie die beiden großen AOKen in Bayern und Baden-Württemberg Rabattverträge ausschreiben? Es wird zu einem deutlich Preis- und Margenverfall kommen. Anbieter, die auf Grund fehlender Voraussetzungen nicht offiziell an Rabattverträgen teilnehmen können, müssen entweder die Preis wahrscheinlich bis auf das Niveau der Rabattverträge oder nur wenig darüber absenken.
Alternativ könnte es vermehrt zu Übernahmen, Marktaustritten oder Allianzen mit Generikafirmen kommen. Die kürzlich publik gewordene Übernahme der Nimbus durch Dr. Reddy aus Indien wäre ein erster Beleg für die getroffenen Annahmen.
krautinvest.de: Werden sinkende Preise begünstigen, dass Krankenkassen perspektivisch gewillt sind, auf den Genehmigungsvorbehalt zu verzichten?
Klaus-Jürgen Preuß: Das halte ich schlicht für Wunschdenken, denn die Krankenkassen haben, bedingt durch die Corona-Pandemie, überwiegend mit Zusatzbeiträgen zu kämpfen. Da ist nicht mehr in den Juliustürmen, was man gewillt wäre im Cannabismarkt auszugeben. Andererseits werden zwei der drei Ampellichter in der neuen Bundesregierung auf einen Fall der vorherigen Genehmigung durch die Kassen drängen. Wenn das passiert, dann könnte man damit den durch die Rabattverträge eingeleiteten Margenverlust vielleicht wieder egalisieren.
krautinvest.de: Das heißt, es kommen schwere Zeiten…?
Klaus-Jürgen Preuß: Anders gefragt: Was bedeutet das in großen Linien für den Cannabismarkt?
- Die „Generisierung“ bei Cannabisblüten, Cannabisextrakten und Dronabinol wird kaum zurückgedreht werden können.
- Innovative Applikationssysteme, also Vaporizer, MDIs, PDis, Nebulizer oder transdermale und auch vaginale Applikationssysteme, werden, wenn sie an einen spezifischen Wirkstoff gebunden werden können, einen Ausweg aus der Rabattvertragsfalle darstellen.
- Langfristig werden Fertigarzneimittel, also Sativex, Canemes und Epidyolex, mit nachgewiesenem Indikationsanspruch, belegt durch erfolgreiche klinische Studien und einer ordentlichen Zulassung als Arzneimittel, den Markt dominieren.
- Interessant wird die weitere Richtung der Liberalisierung von Cannabis in Deutschland sein? Apotheken oder doch Coffie-Shops nach dem niederländischen Modell?
- Was passiert dann mit den recht großen Selbstzahlermarkt für Cannabisblüten, mit circa 50 Mio. Euro Umsatz in 2021?
Es bleibt spannend.
Über Dr. med. Klaus-Jürgen Preuß
Der Arzt und Apotheker-Assistent Klaus-Jürgen Preuß besetzt seit 50 Jahre im Gesundheitswesen Führungspositionen bei Ciba-Geigy, Nattermann, Bayer, Rhone-Poulenc-Rohrer, ReSound, DKV/ERGO und dem IGES-Institut. Auslandserfahrungen sammelte er in den USA, Italien und Österreich. Seit 2006 ist er geschäftsführender Gesellschafter der EPC HealthCare GmbH in Hamburg / Bremen. Die EPC HealthCare ist auf die Themenfelder Market Access, Reimbursement, Rabattverträge, Biosimilars, Cannabis und weitere aktuelle Themen im Gesundheitssektor spezialisiert und hat inzwischen an mehr als 200 Verträgen mitgewirkt. Vertragspartner waren dabei Firmen wie Aptalis, Abbvie, Allergan, Merz, Nordmark, Ferring und mehrere Generika-Firmen. Neben den aktuell in der Cannabis-Branche üblichen Open-House-Rabattverträgen hat Preuß an 1-Partner Exklusivverträge und auch an 2- bis 3-Partner semi-exklusive Verträgen mitgewirkt, sowie wenige Bridging-Verträge mitgestaltet, das heißt vor Patentablauf und innovative Vertragsmodelle.