Die Einschätzung, dass ein Therapieversuch mit Cannabis bei schweren psychiatrischen Erkrankungen kontraindiziert sei, ist in einigen Fachkreisen sowie Behörden ein anscheinend weit verbreitetes Missverständnis. Ein deutscher Arzt, der sich schon vor 2017 gegen diese verallgemeinernde Faustregel ausgesprochen hat, ist Dr. Franjo Grotenhermen.
Wir haben ihn im Vorfeld der Cannabinoid Conference 2022 “Cannabis medicinalis” für ein Interview zu diesem Thema gewinnen können. Auf der Fachtagung der International Association for Cannabinoid Medicines (IACM), welche am 20.-21. Oktober in Basel stattfindet, wird auch der Dokumentarfilm “The Doctor”, welcher sich mit dem Lebenswerk Grotenhermens beschäftigt, Premiere feiern.
Der jährlich stattfindende Kongress bietet Fach- und Patientenkreisen Gelegenheit, mit unserem Interviewpartner und weiteren Experten über die Möglichkeiten und Grenzen von medizinischem Cannabis als Therapieoption zu diskutieren.
krautinvest.de: Das menschliche Gehirn reift erst im jungen Erwachsenenalter aus, ein gewisses Maß neurale Plastizität bleibt aber ein Leben lang bestehen. Die Therapie mit Cannabinoiden beeinflusst die Hirnchemie und daraus resultierend die Hirnentwicklung. Deswegen sollten Cannabinoide möglichst erst im Erwachsenenalter als Therapieoption in Erwägung gezogen werden.
Mir stellt sich nun die Frage, was weiß man inzwischen über die Spätfolgen zugelassener Psychopharmaka, die naturgemäß ebenfalls die Hirnchemie verändern, die aber ohne größere Bedenken Minderjährigen verschrieben werden, z.B. Methylphenidat? Wird da überhaupt genau hingeschaut in der Forschung und klinischen Anwendung im Nachgang einer arzneimittelrechtlichen Zulassung?
Dr. med. Franjo Grotenhermen: In der Tat beeinflussen alle Substanzen, die auf das zentrale Nervensystem wirken, die Chemie unseres Gehirns, und beim sich entwickelnden Gehirn kann dies stärkere Konsequenzen haben als beim ausgereiften. Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Cannabis-Medikamenten erfordert daher eine besondere Risiko-Nutzen-Abwägung.
Viele meiner Kolleginnen und Kollegen und ich behandeln unter Berücksichtigung dieser Situation allerdings auch Kinder und Jugendliche mit THC-haltigen Medikamenten. Ich bin mir darüber im Klaren, dass es vielen Kolleginnen und Kollegen leichter fällt, andere – etablierte – Psychopharmaka, wie beispielsweise Methylphenidat-Präparate einzusetzen. Allerdings sollte hier nicht mit zweierlei Maß gemessen werden und auch hier eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken stattfinden.
So hat in einer randomisierten kontrollierten Studie aus dem Jahr 2019 Methylphenidat bei Jungen, nicht aber bei männlichen Erwachsenen, zu Veränderungen in der Magnetresonanztomografie (MRT) geführt, die auf strukturelle Veränderungen des Gehirns hindeuten (Bouziane et al. 2019)*. Die klinische Bedeutung der Befunde sei unklar.
* Bouziane C, Filatova OG, Schrantee A, Caan MWA, Vos FM, Reneman L. White Matter by Diffusion MRI Following Methylphenidate Treatment: A Randomized Control Trial in Males with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Radiology. 2019;293(1):186-192. Online verfügbar unter: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2019182528
krautinvest.de: Fiktives Fallbeispiel: Eine 25jährige berufstätige Patientin mit komplexem Entwicklungstrauma aufgrund dysfunktionaler Familiendynamik leidet seit dem Jugendalter an einer rezidivierenden depressiven Störung mit zum Teil schweren Episoden ohne psychotische Symptomatik und ferner vereinzelt Migräne-Anfällen. Die Erstlinienbehandlung mit SSRI und SNRI sowie begleitende Langzeit-Psychotherapie ergab keine dauerhafte Besserung. Die Patientin räumt ein, seit dem 16. Lebensjahr mehr oder weniger regelmäßig Cannabis zu konsumieren, weil sie den Konsum lindernd empfindet bzgl. ihrer emotionalen Schmerzen.
Sie klären die Patientin darüber auf, dass regelmäßiger Cannabiskonsum Depressionen auslösen kann, empfehlen strenge Abstinenz und verordnen stattdessen versuchsweise ein trizyklisches Antidepressivum und Lorazepam als “Notfallmedikation” für Leidensspitzen, sowie erneut eine begleitende Psychotherapie (DBT). Die Patientin wird “clean”, nimmt sich aber unter Verwendung der verordneten Medikamente in zehnfacher Überdosis bald darauf das Leben. Haben Sie formal leitliniengerecht und dem hippokratischen Eid entsprechend behandelt? Was hätte anders laufen können?
Dr. med. Franjo Grotenhermen: Wir haben mittlerweile ausreichend gute Hinweise, dass Cannabis bei Depressionen zumindest in Einzelfällen sehr wirksam sein kann. Daher würde es in meiner Praxis nicht zu einem solchen Verlauf kommen. Wenn Patienten bisher einige Antidepressiva ausprobiert haben, die nicht wirksam waren, und die bereits festgestellt haben, dass Cannabis wirksam ist, so besteht eine ausreichende Begründung für eine Therapie mit Cannabis-Medikamenten.
Man muss immer überlegen, was ist an weiteren Behandlungen für den Patienten zumutbar. Es ist in diesem Zusammenhang nicht von Bedeutung, dass Cannabiskonsum bei anderen Menschen eventuell eine Depression auslösen kann. Wir müssen als Ärzte immer den Einzelfall betrachten.
Grundsätzlich wäre es aber auch leitliniengerecht und ärztlich vertretbar, zunächst ein trizyklisches Antidepressivum zu versuchen, um zu schauen, ob dieses wirksam ist, und erst dann, wenn auch keine Wirksamkeit bei dieser Stoffgruppe vorliegt, eine Therapie mit Cannabis vorzunehmen.
Infobox (Anm. d. Red.): Trizyklische Antidepressiva (TCA) sind nach Schmerzmitteln das zweithäufigste Medikament bei tödlicher Überdosierung. Vor allem das in Deutschland noch häufig genutzte Amitriptylin scheint toxischer zu sein als andere trizyklische Antidepressiva und ist nicht selten letal.Während Männer häufiger Schusswaffen oder Erhängen als Suizidmethode wählen, sind Medikamenten-Überdosierungen am häufigsten bei Frauen mit suizidalen Absichten. Trizyklische Antidepressiva fallen nicht unter das BtMG und können – anders als Cannabis, mit welchem praktisch keine lebensbedrohliche Überdosis erreichbar ist – ohne BtM-Rezept und in Gebindegrößen, welche mehrfach zur Selbsttötung ausreichen würden, verschrieben werden.
krautinvest.de: Gibt es aus ihrer Sicht Paradebeispiele für psychiatrische Patienten und Diagnosen, die für einen Therapieversuch mit Cannabis sprechen, auch wenn das Medikament keine formale arzneimittelrechtliche Zulassung hat? Wie begründen Sie im Antrag auf Kostenübernahme bei den Krankenkassen in solchen Fällen Ihre Entscheidung? Was sind Paradebeispiele für psychiatrische Patienten und Diagnosen, die aus Ihrer Sicht eindeutig gegen einen Therapieversuch mit Cannabis sprechen? Sprechen Sie auch gerne darüber, wann Sie welche Applikationsform bzw. Wirkstoffkombination einsetzen bzw. vermeiden würden, denn Cannabis ist, wie wir wissen, nicht gleich Cannabis.
Dr. med. Franjo Grotenhermen: Ich beobachte in meiner Praxis sehr gute Erfolge für eine Anzahl psychiatrischer Erkrankungen. Zu den psychiatrischen und neuropsychiatrischen Erkrankungen, bei denen THC-haltige Präparate von Nutzen sein können, zählen neurologische Entwicklungsstörungen wie das Tourette-Syndrom und andere Tic-Störungen, ADHS, Autismus-Spektrum-Störungen (ASD), Zwangsstörungen, Depressionen, Angststörungen, Schlafstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen (PTSD), Borderline-Persönlichkeitsstörungen, bipolare Störungen und Suchterkrankungen, aber auch Verhaltensprobleme bei neurodegenerativen Erkrankungen wie der Alzheimer-Krankheit.
Es wurde sogar von Einzelfällen berichtet, in denen THC-haltige Cannabismedikamente bei Patienten mit schizophrenen Psychosen von Nutzen waren. Die Anzahl der psychiatrischen Erkrankungen, die potenziell auf THC ansprechen, ist also recht groß. Ich muss sagen, dass ich zu Beginn meiner Beschäftigung mit dem Thema Cannabis in der Medizin in den neunziger Jahren auch sehr vorsichtig war, wenn es um den möglichen Einsatz bei psychiatrischen Erkrankungen ging. Das hat sich im Laufe der Jahre verändert.
Bei einigen diese Erkrankung, wie die etwa der Borderline-Persönlichkeitsstörung, bei der ich in meiner Praxis sehr gute Erfolge sehe, gibt es allerdings bisher noch keine Publikationen. Ich bereite in Zusammenarbeit mit einer bekannten Psychiaterin für das kommende Jahr eine solche Publikation vor.
Bei den meisten dieser Erkrankungen ist die klinische Datenlage bisher so schlecht, dass kaum eine Kostenübernahme durch die Krankenkassen erwartet werden kann. Für einige Indikationen, wie etwa ADHS, posttraumatische Belastungsstörung, Tic-Störungen und schweren Schlafstörungen kann allerdings ein Kostenübernahmeantrag versucht werden und war auch gelegentlich erfolgreich. Zudem gibt es zunehmend belastbare Daten, die darauf hindeuten, dass CBD-haltige Cannabispräparate bei psychiatrischen Erkrankungen wie schizophrenen Psychosen, Angststörungen, Depressionen, Suchterkrankungen, Schlafstörungen und ASD wirksam sein könnten.
krautinvest.de: Haben Sie den Eindruck, dass besonders im Bereich Psychiatrie die Skepsis gegenüber Cannabis als Medizin groß ist? Wenn ja, woran liegt das? Was wünschen Sie sich diesbezüglich für die Zukunft? Aus meiner Sicht sind die größten angstbesetzten Themen das Psychose- und Abhängigkeitsrisiko bei unsachgemäßem übermäßigem Gebrauch von Cannabis. Zu beiden Themen stellt sich mir aufgrund meiner naturwissenschaftlichen Ausbildung immer die Frage: Beweist eine Korrelation zwingend einen Kausal-Zusammenhang? Sprich: Ist es nicht logisch, dass Patienten mit seelischen Schwierigkeiten dazu neigen, bewusstseinsverändernde Zustände jeglicher Art als Lösungsansatz/ Ausweg zu wählen?
Dr. med. Franjo Grotenhermen: Gerade bei Psychiaterinnen und Psychiatern ist die Skepsis hinsichtlich einer Therapie mit Cannabis-Medikamenten groß. Das hängt sicherlich auch mit der Ausbildung in der Psychiatrie und Neurologie zusammen, bei der vor allem die Suchtproblematik und das Schizophrenierisiko im Vordergrund stehen. Bei uns allen entstehen im Kopf Bilder, wenn wir das Wort Cannabis hören. Diese können positiv oder negativ besetzt sein. Es ist nicht immer einfach, bestimmte, festgefahrene Vorstellungen zu verändern und eine differenziertere Sichtweise zu entwickeln, die sowohl mögliche Risiken als auch den Nutzen sachlich betrachtet.
In der Tat gibt es eine anhaltende Diskussion über die Frage der Kausalität einer Beziehung zwischen Cannabiskonsum und Schizophrenie. Diese wurde erneut durch eine Zwillingsstudie belebt, die vor etwa einem Jahr publiziert wurde und nach der keine solche Kausalität besteht (Schaefer et al. 2021)**.
Die Autoren schrieben zu ihren Ergebnissen: „Epidemiologische Studien haben wiederholt gezeigt, dass Personen, die Cannabis konsumieren, mit größerer Wahrscheinlichkeit psychotische Störungen entwickeln als Personen, die dies nicht tun. Es wurde vermutet, dass diese Zusammenhänge eine kausale Wirkung des Cannabiskonsums auf die Psychose darstellen und dass das Psychoserisiko besonders hoch sein könnte, wenn der Konsum in der Jugend oder im Zusammenhang mit einer genetischen Anfälligkeit erfolgt. Die vorliegende Studie stützt diese Hypothesen jedoch nicht und deutet stattdessen darauf hin, dass die beobachteten Zusammenhänge eher auf eine Störung durch allgemeine Anfälligkeitsfaktoren zurückzuführen sind.“
**Schaefer JD, Jang SK, Vrieze S, Iacono WG, McGue M, Wilson S. Adolescent cannabis use and adult psychoticism: A longitudinal co-twin control analysis using data from two cohorts. J Abnorm Psychol. 2021;130(7):691-701. verfügbar unter: https://psycnet.apa.org/record/2021-86878-001
Über Franjo Grotenhermen:
Franjo Grotenhermen hat nach seinem Medizin-Studium in Köln zum Dr. med. promoviert. Zu seinen Fachgebieten gehören Innere Medizin, Chirurgie und Naturheilverfahren. Er ist Leiter des Zentrums für Cannabismedizin in Steinheim (NRW), das sich auf die Behandlung mit Cannabis und Cannabinoiden konzentriert. Grotenhermen ist Geschäftsführer der Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin e.V. (ACM) (seit 1997), Geschäftsführer der International Association for Cannabinoid Medicines (IACM) (seit 2000) und Autor der IACM-Informationen, die alle 14 Tage auf der IACM-Website in mehreren Sprachen veröffentlicht werden.
Grotenhermen arbeitet mit dem Nova-Institut in Köln zusammen und ist Miteigentümer der 2019 gegründeten Endoxo GmbH, die CBD und andere hanfbasierte Produkte herstellt. Er ist Lehrbeauftragter an der Dresden International University. Er ist Chief Medical Advisor von Telaleaf Health, einer Internetplattform für Telemedizin im Bereich Cannabis und Cannabinoide.
Er ist Mitglied des wissenschaftlichen Komitees für die Zeitschriften Cannabis und Cannabinoid Research, herausgegeben von Prof. Daniele Piomelli und veröffentlicht von Mary Ann Liebert, sowie Mitglied des wissenschaftlichen Komitees für Medical Cannabis and Cannabinoids, herausgegeben von Prof. Rudolf Brenneisen und veröffentlicht vom Karger-Verlag.
Er ist Ehrenvorsitzender der Union Francophone pour les Cannabinoïdes en Médecine (UFCM) und Mitglied des wissenschaftlichen Ausschusses für Portugal Medical Cannabis (PTMC).
Franjo Grotenhermen hat die folgenden Auszeichnungen erhalten: Hanfpreis 1999 von Cannabusiness, IACM 2011 Special Award, ICBC 2018 Lifetime Achievement Award, Robert-Newman-Gedächtnispreis 2018 von Akzept e.V., GFS-Ehrenpreis 2021 von der gemeinnützigen Forschungsgesellschaft Saluplanta e.V.
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